四、現場勘查情況

　　事故現場位于海灣鎮海農公路-海興路路口東南角海灣碧桂園項目32#樓5層與6層南側挑空部位。經現場勘查發現，該區域7-9/C-F軸的模架發生坍塌，坍塌面積約為15m×14m=210㎡，墜落高度約7.24m。

　　五、事故發生原因及事故性質

　　(一)事故發生的原因

　　1、直接原因

　　部分主梁、次梁梁底未按 “梁底每根立桿承擔0.24m3混凝土的體積”的原則布置梁底立桿。支模架的構件搭設未按上海市工程建設規范《鋼管扣件式模板垂直支撐系統安全技術規程》(DG/TJ08-16-2011)的規定執行，水平桿、剪刀撐局部缺失、掃地桿全部未設。由于以上諸多問題的存在，當混凝土由西向東澆至于7-8軸間400mm×1300mm的F軸時，該梁底扣件失效，梁底立桿失穩，而后梁側立桿扣件失效，立桿失穩。F軸梁段垮塌進而拖動該梁西南已澆區域近210㎡的模架坍塌。

　　2、間接原因

　　(1)建設單位盲目趕工催進度，壓縮工期。建設單位為完成32#樓6月30日結構封頂的預期目標，在受到停工影響(3月21日至4月4日被安質監站責令停工)后未根據有關規定提出保證工程質量和安全的技術措施和方案，反而要求施工單位以進度為先，導致模架在尚未完成驗收手續的情況下進行澆筑。

　　(2)施工單位施工組織不規范，安全制度不落實。施工單位未認真嚴格落實國家和本市有關建筑工程、安全生產的管理制度和措施;高模板支架搭設作為危險性較大的分部分項工程未按專項施工方案組織實施;未按有關規定如實向建筑主管部門告知危險性較大分部分項工程;違反混凝土澆筑作業有關規定，在尚未完成模架驗收手續的情況下進行混凝土澆筑;對模架搭設現場作業人員安全教育培訓不到位。

　　(3)監理單位監理不到位。監理人員履行職責不到位，未及時發現高支模項目存在的安全隱患，監管不到位。

　　(4)勞務分包單位對作業人員現場管理不到位。勞務分包單位未認真落實本單位安全生產主體責任，安全教育培訓不到位;對模架搭設現場作業人員安全技術交底不到位;未督促現場作業人員按照方案規定的技術要求進行施工。

　　(二)事故性質

　　經調查認定，上海豐和建筑勞務有限公司“6.24”坍塌死亡事故是一起生產安全責任事故。

　　六、對有關責任人員和單位的處理建議

　　(一)對事故責任人的責任認定和處理建議

　　1、建設單位

　　(1)李晗，灣碧公司項目總經理。作為該項目的主要負責人對事故發生負有領導責任，建議區建管委依法給予行政處罰。

　　(2)力波，灣碧公司項目副總經理。作為該項目的安全生產負責人，對事故發生負有責任，建議公司對其作出除名的處理。

　　2、施工單位

　　(1)黃飛榮，中天公司項目負責人。作為施工單位項目負責人，對事故發生負有直接領導責任，建議移送公安機關處理。

　　(2)王光平，中天公司生產經理。作為現場直接負責驗收和聯系混凝土泵站的責任人對事故發生負有直接責任，建議移送公安機關處理。

　　(3)夏國坤，中天公司項目安全員。作為項目專職安全生產管理人員對事故發生負有直接責任，建議移送公安機關處理。

　　3、勞務分包單位

　　(1)周黎明，豐和公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人對事故發生負有領導責任，建議區安全監管局依法給予行政處罰。

　　(2)唐彥浩，豐和公司項目負責人。作為公司項目負責人，對事故發生負有管理責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。

　　(3)張曉波，豐和公司項目安全員。作為公司項目安全員對事故發生負有責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。

　　(4)辛超，豐和公司木工班組負責人。未督促現場作業人員按照方案規定的技術要求進行施工。對事故發生負有責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。

　　4、監理單位

　　(1)路俊明，精達公司總監理工程師。作業工程項目總監理師對事故發生負有管理責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。

　　(2)項才火，精達公司安全監理。作為現場監理履職不到位，對事故發生負有責任，建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全監管局備案。

　　(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　1、灣碧公司未認真履行建筑施工安全相關法律法規的規定，任意壓縮工期，隱瞞危險性較大分部分項工程不上報。對事故發生負有責任，建議區建管委依法給予行政處罰。

　　2、中天公司未認真督促項目管理部嚴格遵守國家和本市有關建筑工程、安全生產的管理制度和措施;對現場作業人員管理、教育培訓不到位。對事故發生負有責任，建議區安全監管局依法給予行政處罰。

　　3、豐和公司未督促落實本單位安全生產工作，施工作業現場安全管理和對現場作業人員安全教育培訓不到位;未按照方案規定的技術要求向現場作業人員進行技術交底;未督促現場作業人員按照方案規定的技術要求進行施工。對事故發生負有責任，建議區安全監管局依法給予行政處罰。

　　4、精達公司對項目上的危險性較大分部分項工程監管不力。對事故發生負有責任，建議區建管委依法給予行政處罰。

　　七、整改防范措施建議

　　(一)全區建設單位要嚴格執行建筑施工安全方面的有關法律法規，切實履行法律法規規定的安全責任，加強對承包單位安全生產工作的統一協調和管理，嚴格杜絕因趕工期而忽視安全生產從而導致事故的再次發生，確保在建工程項目的安全、受控。

　　(二)全區施工單位要嚴格按照有關法律法規和管理制度的要求，建立并完善施工現場安全生產管理體系，加強安全生產責任制的落實，并加強對分包單位的現場作業行為的管理。要督促在建工程項目重大危險源防范措施、專項施工方案等的落實，尤其要加強對項目管理班子的人員配備和重大危險源施工過程的監管。在進行重大危險源關鍵節點施工時，要切實執行關鍵崗位人員到崗制度，項目負責人、技術負責人、安全質量專職管理人員必須到崗履職。

　　(三)全區勞務分包單位要加強對現場作業人員的培訓教育以及現場作業情況的管理，督促作業人員嚴格按照專項施工方案實施作業。

　　(四)全區監理單位要嚴格按照有關法律法規和監理制度的要求，認真履行職責，對現場施工安全生產管理體系的建立和落實情況加強監理。尤其要加強對重大危險源施工的監理，在進行重大危險源關鍵節點施工時，要切實執行關鍵崗位人員到位制度，總監理工程師、專業監理工程師、安全質量監理工程師必須實施重大危險源旁站監理。

　　上海豐和建筑勞務有限公司“6.24”坍塌死亡事故調查組

　　2018年7月10日