七、事故主要教訓(xùn)

　　本次事故主要暴露出以下幾方面問題：

　　(一)相關(guān)有資質(zhì)企業(yè)允許不具備資質(zhì)個(gè)人使用或租借本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。

　　第七資源熱力電廠項(xiàng)目中，市政集團(tuán)允許不具備資質(zhì)個(gè)人黎劍鋒使用市政集團(tuán)資質(zhì)，以市政集團(tuán)名義承攬土建總承包工程。電白集團(tuán)將鋼結(jié)構(gòu)、機(jī)電安裝、裝飾裝修專業(yè)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，市政實(shí)業(yè)違法將混凝土、鋼筋、木工勞務(wù)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，黎劍鋒用來(lái)向市政集團(tuán)承包相關(guān)專業(yè)工程和勞務(wù)分包工程。而黎劍鋒承包鋼結(jié)構(gòu)安裝工程后又轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)個(gè)人曾利春。上述企業(yè)和個(gè)人一味追求經(jīng)濟(jì)利益，無(wú)視法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，無(wú)視安全風(fēng)險(xiǎn)，出借資質(zhì)、包上包問題嚴(yán)重，直接造成主體責(zé)任的缺失。

　　(二)涉事企業(yè)和單位無(wú)視法律法規(guī)，現(xiàn)場(chǎng)施工安全、技術(shù)管理極其混亂。

　　市政建筑分公司、黎劍鋒施工隊(duì)、曾利春施工隊(duì)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，備案項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗，專職安全管理人員配備不足，未對(duì)土建總承包工程中所有的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程編制專項(xiàng)施工方案，落實(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)高處作業(yè)區(qū)域防護(hù)措施嚴(yán)重不到位，私自搭設(shè)不符合規(guī)范的事發(fā)簡(jiǎn)易桁架操作平臺(tái)，未為作業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品并指導(dǎo)其正確佩戴使用，現(xiàn)場(chǎng)施工安全、技術(shù)管理及其混亂。

　　(三)監(jiān)理單位和建設(shè)單位履行職責(zé)不力，隱患排查整改落實(shí)嚴(yán)重不到位。

　　監(jiān)理單位未按照《建設(shè)工程監(jiān)理合同》約定派駐具備資格的總監(jiān)理工程師全程在崗，也未按約定配備足夠的項(xiàng)目監(jiān)理部人員，而是指定了不具備資格人員代為從事總監(jiān)理工程師工作，且項(xiàng)目監(jiān)理部人員與合同約定不一致。監(jiān)理單位在發(fā)現(xiàn)曾利春施工隊(duì)違規(guī)搭設(shè)事發(fā)簡(jiǎn)易桁架操作平臺(tái)進(jìn)行屋面防腐板安裝施工且缺乏高處作業(yè)防護(hù)措施后，也未立即下達(dá)整改通知或采取有效措施制止此項(xiàng)施工的進(jìn)行，僅僅組織“3?21”監(jiān)理例會(huì)向建設(shè)單位和施工方代表反映。而監(jiān)理單位和建設(shè)單位在“3?21”監(jiān)理例會(huì)后，均未嚴(yán)格督促施工單方落實(shí)隱患整改，在施工方不整改繼續(xù)作業(yè)的情況下，未立即制止和向政府有關(guān)主管部門報(bào)告，放任了事故隱患的繼續(xù)存在，進(jìn)而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　(四)屬地政府和屬地監(jiān)管部門落實(shí)責(zé)任制和監(jiān)管制度不到位，基層監(jiān)督員監(jiān)管工作流于形式。

　　從化區(qū)黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和監(jiān)管制度不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題。從化區(qū)住建部門和轄區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督站對(duì)于本次土建總承包工程項(xiàng)目未經(jīng)施工許可就開始施工作業(yè)問題、報(bào)建報(bào)監(jiān)未提供危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單問題失察失管。區(qū)質(zhì)安站未依法依規(guī)采取監(jiān)管措施督促事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監(jiān)管工作流于形式，曾多次發(fā)出整改通知書和停工整改指令，但并未有效督促該項(xiàng)目按要求實(shí)施整改和停工，且未對(duì)存在隱患單位作出任何行政處罰;一些工作人員存在失職瀆職行為，放任事故隱患存在，致使有關(guān)單位長(zhǎng)期違法違規(guī)實(shí)施建設(shè)。

　　八、事故防范措施建議

　　為全面貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神，落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》，堅(jiān)持安全發(fā)展，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓(xùn)，著力強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力堵塞監(jiān)督管理漏洞，著力解決不遵守法律法規(guī)的問題，提出以下建議：

　　(一)全面自查自糾，強(qiáng)化建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作。

　　一是市建筑集團(tuán)有限公司作為全市建筑行業(yè)最大的國(guó)有企業(yè)集團(tuán)，要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，要把安全生產(chǎn)責(zé)任落到實(shí)處，要加強(qiáng)對(duì)下屬施工企業(yè)的指導(dǎo)、管理，要督促本單位和其下所有建設(shè)項(xiàng)目切實(shí)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)于本企業(yè)和下屬企業(yè)承發(fā)包管理、施工資質(zhì)管理、施工技術(shù)與安全管理工作要采取切實(shí)有效措施進(jìn)行規(guī)范。

　　二是市政集團(tuán)、電白集團(tuán)要落實(shí)對(duì)工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴(yán)禁對(duì)施工項(xiàng)目“以包代管”，嚴(yán)禁利用任何形式實(shí)施出借資質(zhì)、違法分包等違法行為，要切實(shí)做好項(xiàng)目管理人員、作業(yè)人員、分包工程承包人資質(zhì)、危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案、高處作業(yè)防護(hù)措施等內(nèi)容的審查工作。

　　三廣州市市政工程監(jiān)理有限公司，要加強(qiáng)技術(shù)管理、安全管理、合同履約管理，要嚴(yán)格按照合同約定履行監(jiān)理責(zé)任，按約定派駐總監(jiān)理工程師，配備人數(shù)足夠、符合資質(zhì)條件的專業(yè)監(jiān)理工程師;要嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理職責(zé)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的隱患問題要向施工單位及時(shí)下發(fā)整改通知或暫時(shí)停工通知，督促施工單位迅速完成整改，如施工單位拒不整改或者拒不停工的，要及時(shí)向建設(shè)單位和主管部門報(bào)告。

　　四是廣州環(huán)保投資集團(tuán)、廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司，要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)企業(yè)的過程監(jiān)督，協(xié)調(diào)、督促各參建單位，包括監(jiān)理單位、施工總承包單位、施工專業(yè)分包單位、勞務(wù)分包單位依法履行各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，不得以包代管，要督促檢查監(jiān)理單位依法履行監(jiān)管職責(zé)，發(fā)現(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目存在隱患問題要督促監(jiān)理單位和施工方進(jìn)行整改，對(duì)隱患拒不整改、拒不停工的情形，要進(jìn)行嚴(yán)厲處罰并報(bào)告政府主管部門。

　　(二)深刻吸取事故教訓(xùn)，組織事故案例剖析。

　　由市安全監(jiān)管局牽頭組織全市各安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位、各企業(yè)集團(tuán)，集中召開廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3?25”較大坍塌事故案例分析會(huì)議，介紹本次事故發(fā)生經(jīng)過，詳細(xì)分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的問題。各部門和單位要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真對(duì)照事故單位在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理環(huán)節(jié)存在的漏洞和缺陷，查擺本行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)過程中存在的問題和不足，嚴(yán)格督促本行業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面提高本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理水平。

　　(三)健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保監(jiān)管責(zé)任到位。

　　從化區(qū)黨委、政府和從化區(qū)住建部門要牢固樹立安全發(fā)展理念，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。要健全并落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制：黨委、政府要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)部門在安全生產(chǎn)工作中存在的問題;從化區(qū)住建部門和質(zhì)量安全監(jiān)督站，要強(qiáng)化對(duì)本行業(yè)企業(yè)的監(jiān)督監(jiān)察工作，及時(shí)采取監(jiān)管監(jiān)察措施督促本行業(yè)企業(yè)消除生產(chǎn)安全事故隱患;各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)部門對(duì)國(guó)有企業(yè)在日常監(jiān)管監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)的隱患問題和執(zhí)行的行政處罰，要及時(shí)知會(huì)國(guó)資部門，由國(guó)資部門按國(guó)有企業(yè)業(yè)績(jī)考核規(guī)定進(jìn)行處置。國(guó)資部門要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員的配備，加大對(duì)國(guó)有企業(yè)違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定的業(yè)績(jī)考核力度。

　　(四)樹立紅線意識(shí)，嚴(yán)格督促落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

　　由市住建委、市交委、市城管委、市水務(wù)局、廣州供電局向本行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目印發(fā)實(shí)施全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任督導(dǎo)檢查的工作實(shí)施方案。督促各建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)單位(建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工總承包單位、專業(yè)分包單位、勞務(wù)分包單位)牢固樹立紅線意識(shí)，必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，尤其是要堅(jiān)決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)、建筑有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

　　(五)加強(qiáng)建筑施工現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格技術(shù)安全管理。

　　市住建委和各區(qū)建設(shè)主管部門要強(qiáng)化建設(shè)項(xiàng)目報(bào)建或報(bào)監(jiān)安全技術(shù)措施和派駐施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員的審查審核工作，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和報(bào)備人員不一致的要嚴(yán)肅查處;要嚴(yán)查工程合同履約情況、施工項(xiàng)目配備負(fù)責(zé)人安全管理人員數(shù)量和資質(zhì)情況、提交危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工作清單情況，以及相關(guān)專項(xiàng)施工方案制訂情況，保證施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系、質(zhì)量技術(shù)安全管理體系落實(shí)到位，嚴(yán)格執(zhí)行專項(xiàng)施工方案、技術(shù)交底的編制、審批制度，現(xiàn)場(chǎng)施工人員不得隨意降低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，違章指揮作業(yè)。

　　(六)強(qiáng)化事故隱患排查整治，切實(shí)做到閉環(huán)管理。

　　市住建委、市交委、市城管委、市水務(wù)局、廣州供電局要督促本行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)單位認(rèn)真汲取此次事故慘痛教訓(xùn)，加大風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，要建立完善的本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，全過程人員簽字確認(rèn)負(fù)責(zé)，實(shí)施全過程“留痕”記錄并公示，要實(shí)現(xiàn)對(duì)隱患的發(fā)現(xiàn)、安全管理人員確認(rèn)、實(shí)施整改、完成整改申請(qǐng)、整改效果核查驗(yàn)收、公示等環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理，特別是要切實(shí)落實(shí)隱患整改的驗(yàn)收和公示，確保隱患整改效果并接受全單位的監(jiān)督。

　　(七)加大建筑施工監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊違法出借資質(zhì)行為。

　　由市住建委牽頭，市交通、水利、電力、燃?xì)獾刃袠I(yè)主管部門配合，組織開展全市施工單位違法出借資質(zhì)專項(xiàng)執(zhí)法檢查。

　　各部門要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，督促各責(zé)任主體落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為要立案查處，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法行為嚴(yán)格按照《建筑法》依法處罰，并納入誠(chéng)信體系進(jìn)行監(jiān)管，不能只檢查不處罰，要嚴(yán)厲打擊出借資質(zhì)、違法轉(zhuǎn)包分包行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專項(xiàng)行動(dòng)工作長(zhǎng)效機(jī)制，不斷鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果，確保建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作取得實(shí)效。

　　(八)完善標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，嚴(yán)格高處作業(yè)安全培訓(xùn)。

　　建議市住建委牽頭，建立和完善建筑工人高處作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建立高處作業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度，高處作業(yè)人員必須接受高處作業(yè)安全培訓(xùn)，取得高處作業(yè)上崗資格后，方可進(jìn)行高處作業(yè);建筑施工企業(yè)要對(duì)高處作業(yè)人員資格進(jìn)行嚴(yán)格審查，在作業(yè)前組織開展相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，并對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)建筑工人持證上崗負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任。

　　廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目

　　“3?25”較大坍塌事故調(diào)查組