二、事故直接原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故直接原因。

　　經(jīng)調(diào)查認定，本起事故的直接原因為：用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩(wěn)定性差的結(jié)構(gòu)缺陷;用于組成操作平臺的簡易桁架存在明顯構(gòu)造缺陷;事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻;在雨天環(huán)境、人員站位相對集中的情況下簡易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩(wěn)，位于45.5m高處的操作平臺坍塌，而平臺上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發(fā)生高處墜落導(dǎo)致傷亡事故。

　　具體分析如下：

　　1.事發(fā)操作平臺存在結(jié)構(gòu)缺陷。

　　(1)作為操作平臺重要支撐構(gòu)件的各個簡易桁架之間基本無橫向連系，簡易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡易桁架綁扎固定，對增加簡易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡易桁架獨立受力承載，操作平臺的整體性差，特別是側(cè)向穩(wěn)定性差。

　　(2)簡易桁架上鋪設(shè)的竹排柔性大，豎向剛度不足。當(dāng)人員走動、搬運材料等振動荷載作用在竹排上面時，竹排振動彎曲對簡易桁架產(chǎn)生側(cè)向推力，容易造成簡易桁架側(cè)向失穩(wěn)。

　　(3)當(dāng)同一塊操作平臺的五榀簡易桁架中有一榀發(fā)生較大變形或側(cè)向失穩(wěn)時，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，產(chǎn)生“多米諾骨牌”現(xiàn)象，導(dǎo)致操作平臺整體坍塌。

　　墜落的5榀簡易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

　　2.簡易桁架存在明顯的構(gòu)造缺陷。

　　(1)簡易桁架下弦桿的4個缺口由于采用2片扁鋼通過螺栓螺母連接，結(jié)構(gòu)完整性差，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》(GB50017-2003)第2.1.25條[20]主管在節(jié)點處連續(xù)貫通的要求。

　　(2)簡易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》(GB50017-2003)第8.1.2條[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

　　(3)簡易桁架在缺口處未設(shè)斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴重削弱。

　　(4)簡易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設(shè)鎖緊或保險裝置，一旦簡易桁架產(chǎn)生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發(fā)操作平臺中的自編2#簡易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，事故中變形也最嚴重。

　　3.事發(fā)操作平臺荷載較大且受力狀況不利。

　　(1)事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發(fā)前，從另一塊平臺拆除的竹排堆放在事發(fā)操作平臺上，竹排因雨天吸水而增加了重量;屋面防腐板安裝作業(yè)人員在登上平臺后為了佩戴安全帶集中在事發(fā)操作平臺的局部位置;平臺上還堆放有其它物料和工具。

　　(2)事發(fā)操作平臺搭設(shè)需要使用簡易桁架的跨度為6.5m，是事發(fā)簡易桁架的最大使用跨度，受力要求最高;而且此時簡易桁架4個缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點最多，處于最不利的受力狀況。

　　4.事發(fā)操作平臺安全警示標志和臨邊、兜底防護缺失。

　　經(jīng)現(xiàn)場核查：一是45.5m高處位置的事發(fā)操作平臺未設(shè)置相關(guān)安全警示標志，提醒作業(yè)人員小心高處墜落;二是事發(fā)操作平臺沒有設(shè)置相關(guān)的臨邊防護和兜底防護，現(xiàn)場未見兜底安全網(wǎng)和臨邊防護欄桿、扶梯，既無法防止施工物料的飛濺掉落，也無法防護人員失足墜落;三是事發(fā)操作平臺未設(shè)置限載標識，提醒作業(yè)人員操作平臺的最大荷載和限定允許作業(yè)人數(shù)，以防止超載情況發(fā)生。上述情況不符合《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條第一款[22]、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016) 第3.0.4條[23]、第6.1.3條[24]、第6.1.4條[25]的有關(guān)規(guī)定。

　　5.事發(fā)操作平臺生命繩缺失且作業(yè)人員未佩戴及未正確使用安全防護用品。

　　經(jīng)現(xiàn)場核查和調(diào)查詢問：一是事發(fā)操作平臺未設(shè)置生命繩，高處作業(yè)現(xiàn)場沒有穩(wěn)固的位置可掛扣安全帶;二是事故中有10人墜落至地面，但墜落現(xiàn)場僅發(fā)現(xiàn)六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶，作業(yè)人員安全帶配備數(shù)量明顯不足，且未按要求配備雙鉤安全帶;三是屋面防腐板安裝作業(yè)人員登上高處操作平臺才佩戴安全帶做法錯誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016) 第3.0.5條[26]的有關(guān)規(guī)定。

　　(二)事故的性質(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認定，廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項目“3?25”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　三、事故應(yīng)急救援處置情況

　　(一)事故信息接報及響應(yīng)情況。

　　3月25日8時4分，市公安局110指揮中心接群眾報告，立即通知120、119、安全監(jiān)管部門到現(xiàn)場處置，同時調(diào)出1臺指揮車、從化中隊3臺泡沫消防車、1臺搶險救援車，33名指戰(zhàn)員前往現(xiàn)場。

　　8時17分至9時，市政府值班室、市安全監(jiān)管局分別向相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)報告事故發(fā)生情況;從化區(qū)公安分局、120急救車輛、119消防中隊趕到事故現(xiàn)場實施搶救工作。

　　9時左右，從化區(qū)及時啟動區(qū)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，成立了事故救援現(xiàn)場指揮部，指揮救援工作。10時左右，從化區(qū)由區(qū)委主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成的工作小組，下設(shè)安全生產(chǎn)整治、醫(yī)療救護、家屬安撫、事故調(diào)查、輿論引導(dǎo)五個工作組，確保責(zé)任明確，落實到人。11時左右，市委常委、常務(wù)副市長組織召開事故現(xiàn)場工作會議，成立事故應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個工作組，分別為事故處置協(xié)調(diào)組、事故善后處置組、事故輿情應(yīng)對組、事故調(diào)查組。四個工作組按照分工，有序開展事故應(yīng)急救援處置工作。

　　(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急救援處置情況。

　　在事故現(xiàn)場指揮部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮下，現(xiàn)場救援處置主要開展了以下工作：

　　1.現(xiàn)場救援方面。8時48分，從化區(qū)消防中隊(轄區(qū)中隊)到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)受傷群眾，消防官兵利用救援工具將受傷人員救出并移交120。

　　2.醫(yī)療保障方面。事故發(fā)生當(dāng)天，“120”醫(yī)療急救指揮中心在接到急救電話后，第一時間調(diào)度救護車前往現(xiàn)場。自8時8分至8時37分，共派出4輛救護車、19名工作人員到達事故現(xiàn)場進行了搶救。迅速確認死傷人員，并將傷者送往南方醫(yī)院附屬第五醫(yī)院搶救，進入ICU監(jiān)護治療。

　　(三)醫(yī)療救治和善后工作情況。

　　事故發(fā)生后，從化區(qū)政府、公安、消防、衛(wèi)計等部門和企業(yè)迅速開展對傷員的搶救和對死者遺體的處理工作，同時馬上組織力量對施工現(xiàn)場進行保護，防止次生事故的發(fā)生。

　　一是成立工作組明晰分工。成立了以從化區(qū)委副書記任組長的區(qū)一級事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組。二是做好安撫接待工作。從化區(qū)按照“一對一”原則，每一名死傷者家屬均有工作人員進行銜接跟進，妥善安排相關(guān)事宜。三是開展上門慰問。對死傷者家屬逐一開展上門慰問，加強溝通。目前，傷者已出院，遇難者賠付已經(jīng)完成。

　　通過對事故應(yīng)急處置過程調(diào)查，還原應(yīng)急救援的整個過程和對關(guān)鍵時間及工作節(jié)點分析，調(diào)查組認為：

　　事故發(fā)生后，政府應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報送及時，現(xiàn)場處置科學(xué)，救援措施得當(dāng)。救援結(jié)束后，積極開展衛(wèi)生防疫、傷亡人員家屬安撫和賠付等善后工作到位，實現(xiàn)了無衍生事故，無爆發(fā)疫情，無發(fā)生群體事件。