附件：調(diào)查報告全文

　　廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3?25”較大坍塌事故調(diào)查報告

　　2017年3月25日7時55分，廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目垃圾儲坑廠房屋面防腐板安裝操作平臺發(fā)生高處坍塌墜落事故，造成平臺上作業(yè)人員9人死亡、2人受傷,直接損失1065萬元。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《廣州市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(穗府辦〔2013〕5號)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批復(fù)同意，成立了廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3?25”較大坍塌事故調(diào)查組，由市安全監(jiān)管局局長任組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員由市公安局、市監(jiān)察局、市住建委、市國資委、市法制辦、市總工會相關(guān)人員組成，并邀請市檢察院派員參加。同時，調(diào)查組聘請工業(yè)與民用建筑、建筑施工、土木工程、化工機(jī)械等方面專業(yè)的5名專家參與技術(shù)原因調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”原則，依據(jù)對事故現(xiàn)場的勘察、專家論證、事故當(dāng)事人的問詢?nèi)∽C和有關(guān)原始資料的調(diào)查分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

　　一、事故基本情況

　　(一)項(xiàng)目基本情況。

　　1.項(xiàng)目名稱和位置。

　　該項(xiàng)目名稱為從化固體廢棄物綜合處理中心(廣州市第七資源熱力電廠)項(xiàng)目，地址為廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)潭口村潭口垃圾填埋場南側(cè)。以下簡稱該項(xiàng)目為“第七資源熱力電廠項(xiàng)目”。

　　2.項(xiàng)目的性質(zhì)和建設(shè)規(guī)模。

　　針對本項(xiàng)目是否屬于電力建設(shè)工程問題，事故調(diào)查組展開調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，第七資源熱力電廠項(xiàng)目由市發(fā)改委按照資源利用項(xiàng)目進(jìn)行立項(xiàng)，項(xiàng)目建設(shè)用地規(guī)劃為環(huán)衛(wèi)用地，該項(xiàng)目土建總承包招標(biāo)在市公共資源交易中心“房建市政”板塊下進(jìn)行，項(xiàng)目運(yùn)營主管部門為市城管委，對項(xiàng)目建設(shè)施工許可的部門為從化區(qū)住建局。據(jù)此，該項(xiàng)目的建設(shè)工程應(yīng)屬于市政建設(shè)工程，非電力建設(shè)工程。

　　項(xiàng)目建成后垃圾處理能力達(dá)到1000噸/日(兩臺處理能力500噸/日的機(jī)械式排爐，配套兩臺12kw的汽輪發(fā)電機(jī)組;年焚燒生活垃圾36.5萬噸，年發(fā)電量1.42億千瓦時)。項(xiàng)目占地面積131153.333平方米，土建建筑面積為29928.17平方米，建設(shè)規(guī)模1.270803億元，結(jié)構(gòu)類型為框架剪力墻、鋼結(jié)構(gòu)。事發(fā)時，已完成工程總量的80%。

　　3.項(xiàng)目建設(shè)單位：廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。

　　廣州環(huán)保投資集團(tuán)有限公司[1](以下簡稱“廣環(huán)投集團(tuán)”)分別得到政府職能部門批復(fù)同意建設(shè)第七資源熱力電廠項(xiàng)目后，委托下屬全資子公司廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司[2](下稱“建設(shè)單位”)作為建設(shè)單位實(shí)施項(xiàng)目招標(biāo)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的投資、建設(shè)和運(yùn)營。建設(shè)單位主要人員架構(gòu)有：董事長劉先榮、總經(jīng)理孟廣倫、總工程師肖錦龍、土建工程師李寅春等。

　　4.項(xiàng)目監(jiān)理單位：廣州市市政工程監(jiān)理有限公司。

　　2015年4月22日，建設(shè)單位與廣州市市政工程監(jiān)理有限公司[3](下稱“監(jiān)理單位”)雙方簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》[4]，由監(jiān)理單位提供項(xiàng)目及其相關(guān)配套工程的全過程監(jiān)理服務(wù)。監(jiān)理單位的主要人員架構(gòu)有：董事長孫成、總經(jīng)理戴飛、副總經(jīng)理杜志強(qiáng)(分管工程部及各項(xiàng)目監(jiān)理部)，工程部負(fù)責(zé)人周偉強(qiáng)(各項(xiàng)目監(jiān)理部安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任人)。

　　5.項(xiàng)目建設(shè)階段的行業(yè)監(jiān)管部門。

　　建設(shè)單位于2016年1月7日向從化區(qū)住建局下屬事業(yè)單位從化區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站(下稱“區(qū)質(zhì)安站”)提交了項(xiàng)目建設(shè)階段相關(guān)材料，經(jīng)批準(zhǔn)于2016年1月21日監(jiān)督注冊。項(xiàng)目建設(shè)過程的日常監(jiān)督由區(qū)質(zhì)安站負(fù)責(zé)實(shí)施。

　　6.項(xiàng)目相關(guān)總承包單位。

　　建設(shè)單位將項(xiàng)目的工程勘察設(shè)計(jì)、土建施工、電力安裝工程施工分別發(fā)包，由4個單位承包。

　　一是工程勘察設(shè)計(jì)方面。建設(shè)單位于2014年9月30日，與廣東省建筑設(shè)計(jì)研究院(下稱“省建筑設(shè)計(jì)院”)和深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司(下稱“深圳地質(zhì)公司”)簽訂《工程勘察設(shè)計(jì)合同》[5]，由深圳地質(zhì)公司負(fù)責(zé)勘察，由省建筑設(shè)計(jì)院負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)并制作設(shè)計(jì)施工圖。

　　二是安裝工程(電力)總承包方面。建設(shè)單位于2016年4月28日，與中國能源建設(shè)集團(tuán)廣東電力工程局有限公司(下稱“廣東電力工程局”)簽訂《安裝工程施工總承包合同》[6]，由廣東電力工程局負(fù)責(zé)相關(guān)電力設(shè)施設(shè)備安裝施工。

　　三是土建總承包工程方面。建設(shè)單位于2015年12月28日，與廣州市建筑集團(tuán)有限公司[7](下稱“建筑集團(tuán)”)下屬企業(yè)集團(tuán)，即土建工程中標(biāo)單位廣州市市政集團(tuán)有限公司[8](以下簡稱“市政集團(tuán)”)簽訂了《土建施工總承包工程施工合同》[9](合同蓋市政集團(tuán)的章)，具體由市政集團(tuán)下屬單位廣州市市政集團(tuán)有限公司建筑分公司(下稱“市政建筑分公司”)總經(jīng)理彭偉海代表市政集團(tuán)簽訂合同，承包范圍包括主廠房及附屬工程樁基礎(chǔ)、垃圾貯坑、灰渣坑基坑支護(hù)及相關(guān)配套。實(shí)際上，市政集團(tuán)允許不具備資質(zhì)個人黎劍鋒使用市政集團(tuán)資質(zhì)，以市政集團(tuán)名義承攬土建總承包工程。同時，市政集團(tuán)派出市政建筑分公司人員到項(xiàng)目開展土建總承包管理工作。市政集團(tuán)主要人員架構(gòu)有：董事長楊粵黔、總經(jīng)理張廣春，副總經(jīng)理、總工程師安關(guān)峰(分管技術(shù))，副總經(jīng)理何景彬(分管施工、安全管理)、經(jīng)營部經(jīng)理劉智強(qiáng)(負(fù)責(zé)投標(biāo)、合同審查)等。

　　7.項(xiàng)目勘察設(shè)計(jì)情況。

　　深圳地質(zhì)公司為項(xiàng)目勘察單位，于2014年12月出具了《廣州從化固體廢棄物綜合處理中心巖土工程勘察報告》[10]，該報告主要為地質(zhì)條件勘察結(jié)論，不涉及本次事故發(fā)生部位。

　　省建筑設(shè)計(jì)院為項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位，主要承擔(dān)制訂項(xiàng)目施工圖設(shè)計(jì)和相關(guān)說明文件的工作。經(jīng)組織專家審查相關(guān)圖紙認(rèn)定，未發(fā)現(xiàn)事發(fā)建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖紙存在違反國家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的情況。

　　8.土建總承包工程分包情況。

　　一是市政集團(tuán)對土建總承包工程中混凝土作業(yè)、鋼筋作業(yè)、木工作業(yè)、雜工等施工的勞務(wù)部分實(shí)施勞務(wù)分包，與廣州市市政實(shí)業(yè)有限公司[11](以下簡稱“市政實(shí)業(yè)”)于2016年1月10日簽訂了《廣州市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程勞務(wù)分包合同》[12]。

　　二是市政集團(tuán)對土建總承包工程中消防工程實(shí)施專業(yè)分包，與廣東建安消防機(jī)電工程有限公司[13](以下簡稱“建安公司”)于2016年4月21日，簽訂《消防工程專業(yè)施工合同》[14]。建安公司委托黎劍鋒作為公司簽約代表與市政集團(tuán)簽訂該專業(yè)分包合同。該工程為黎劍鋒控制工程款，由建安公司組織人員施工。

　　三是市政集團(tuán)對土建總承包工程中機(jī)電安裝、裝飾裝修工程實(shí)施專業(yè)分包，與廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司[15](以下簡稱“電白集團(tuán)”)于2016年4月15日簽訂《機(jī)電安裝、裝飾裝修工程專業(yè)施工合同》[16]。該工程實(shí)際為黎劍鋒使用電白集團(tuán)資質(zhì)承包并組織人員施工。

　　四是市政集團(tuán)對土建總承包工程中的鋼結(jié)構(gòu)工程(以下簡稱“鋼結(jié)構(gòu)工程”)實(shí)施專業(yè)分包，于2016年4月14日與電白集團(tuán)簽訂《鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)施工合同》[17]。該工程實(shí)際為黎劍鋒使用電白集團(tuán)資質(zhì)承包，再轉(zhuǎn)包。

　　五是黎劍鋒個人與曾利春個人(黎劍鋒和曾利春均無相關(guān)資質(zhì))于2016年6月簽訂合同，將鋼結(jié)構(gòu)工程轉(zhuǎn)包給曾利春。

　　9.黎劍鋒承攬土建總承包及相關(guān)分包工程的經(jīng)過。

　　2015年9月，黎劍鋒在建設(shè)單位總經(jīng)理孟廣倫處了解到第七資源熱力電廠土建總承包工程項(xiàng)目將要實(shí)施招標(biāo)后，在市政建筑分公司原總經(jīng)理助理馮文輝介紹下，與市政集團(tuán)協(xié)商，參與了投標(biāo)工作。市政集團(tuán)中標(biāo)后，黎劍鋒與市政建筑分公司總經(jīng)理彭偉海商定，黎劍鋒支付掛靠費(fèi)使用市政集團(tuán)資質(zhì)承攬第七資源熱力電廠土建總承包工程項(xiàng)目。

　　2016年1月，黎劍鋒與市政實(shí)業(yè)勞務(wù)部經(jīng)理商定，支付掛靠費(fèi)使用市政實(shí)業(yè)資質(zhì)承攬土建總承包工程勞務(wù)分包。

　　2016年4月，黎劍鋒經(jīng)電白集團(tuán)副總經(jīng)理黃偉健同意，支付掛靠費(fèi)使用電白集團(tuán)資質(zhì)承攬土建總承包工程中的鋼結(jié)構(gòu)工程以及機(jī)電安裝和裝飾裝修專業(yè)分包工程。

　　10.土建總承包工程開工和工期要求。

　　土建總承包工程合同工期由2015年12月1日至2017年1月28日。黎劍鋒施工隊(duì)未能按合同工期于2017年1月28日完成。建設(shè)單位與監(jiān)理單位于2017年2月14日組織召開了工地例會(058號)[18]，將進(jìn)度計(jì)劃和工作時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行了延期調(diào)整[19]。

　　(二)土建總承包工程中鋼結(jié)構(gòu)工程基本情況。

　　1.鋼結(jié)構(gòu)工程施工內(nèi)容。

　　鋼結(jié)構(gòu)工程施工包括1#焚燒爐、2#焚燒爐車間的鋼管格構(gòu)柱、梁及φ325×10聯(lián)系桁架、鋼網(wǎng)架屋架，以及垃圾儲坑頂部鋼結(jié)構(gòu)、鋼網(wǎng)架屋面(板)、屋面防腐板安裝等工程。

　　2.鋼結(jié)構(gòu)工程專項(xiàng)施工方案的制訂和審核。

　　鋼結(jié)構(gòu)工程屬于危險性較大分部分項(xiàng)工程，因此黎劍鋒聘請的項(xiàng)目副總工李培榮于2016年7月3日組織編制提交了《鋼結(jié)構(gòu)工程專項(xiàng)施工方案》。該方案通過了建設(shè)單位組織的專家評審，經(jīng)監(jiān)理單位和建設(shè)單位確認(rèn)同意實(shí)施。

　　但該鋼結(jié)構(gòu)工程專項(xiàng)施工方案針對的部位是1#焚燒爐、2#焚燒爐車間位置的距離地面高度52.7米的鋼管格構(gòu)柱、梁及φ325×10聯(lián)系桁架、鋼網(wǎng)架屋架，并未涉及垃圾儲坑頂部鋼結(jié)構(gòu)、鋼網(wǎng)架屋面和屋面防腐板部位的施工內(nèi)容。

　　經(jīng)技術(shù)專家核查所有項(xiàng)目相關(guān)的專項(xiàng)施工方案證實(shí)，事發(fā)屋面防腐板安裝工程并無制訂專項(xiàng)施工方案。

　　(三)事故發(fā)生部位施工工程基本情況。

　　1.事發(fā)部位相關(guān)工程。

　　事發(fā)部位施工工程主要為第七資源熱力電廠鋼結(jié)構(gòu)工程中的垃圾儲坑廠房鋼結(jié)構(gòu)屋面防腐板安裝工程(以下簡稱“屋面防腐板安裝工程”)。此外，還有少量人員在同一部位從事消防煙感設(shè)備安裝工程。

　　2.事發(fā)部位工程現(xiàn)場管理相關(guān)單位。

　　(1)曾利春施工隊(duì)。

　　曾利春是鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程實(shí)際承包者，屋面防腐板安裝工程屬于鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程內(nèi)容之一。曾利春承包鋼結(jié)構(gòu)工程后，找來以前經(jīng)常合作的黃葉喜、李應(yīng)宏、楊培軍、閆華彬從事鋼結(jié)構(gòu)工程相關(guān)管理工作：黃葉喜常駐施工現(xiàn)場從事管理工作;李應(yīng)宏負(fù)責(zé)技術(shù)、采購和資料，是鋼結(jié)構(gòu)工程耗材購買人員、事發(fā)操作平臺簡易桁架的制作人;楊培軍負(fù)責(zé)聘請和組織工人進(jìn)場施工，是鋼結(jié)構(gòu)工程施工班班組長;閆華彬負(fù)責(zé)工程預(yù)算和作為代表與勞務(wù)分包人簽訂勞務(wù)分包合同。

　　(2)黎劍鋒施工隊(duì)。

　　黎劍鋒施工隊(duì)是土建總承包工程實(shí)際控制人。黎劍鋒使用市政集團(tuán)資質(zhì)承包土建總承包工程后，聘請了朱俊宇、楊建生、李培榮、何紅清會同市政建筑分公司在該項(xiàng)目的派駐人員一起開展施工現(xiàn)場管理，其中，朱俊宇擔(dān)任項(xiàng)目行政主管，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的后勤和相關(guān)費(fèi)用核算工作;楊建生擔(dān)任項(xiàng)目總工，負(fù)責(zé)項(xiàng)目生產(chǎn)和技術(shù)工作;李培榮擔(dān)任項(xiàng)目副總工，負(fù)責(zé)編制管理工程資料和聯(lián)系鋼結(jié)構(gòu)工程;何紅清掛名安全員，但實(shí)際從事外圍市政工程施工員工作。

　　(3)市政集團(tuán)。

　　市政集團(tuán)將土建總承包工程派出下屬分公司市政建筑分公司人員具體實(shí)施，其相關(guān)負(fù)責(zé)人有：總經(jīng)理彭偉海、副總經(jīng)理蘇穗東(分管技術(shù)、安全生產(chǎn))、副總經(jīng)理戴曉鵬(時任經(jīng)營部經(jīng)理)、原總經(jīng)理助理馮文輝(已辭退)、市場拓展部經(jīng)理鐘學(xué)斌、工程和質(zhì)安部經(jīng)理尹志權(quán)、技術(shù)部副經(jīng)理王雄旭。總承包合同報備的項(xiàng)目經(jīng)理為姚啟源，但實(shí)際派出吳銳彬、鄭志鵬、程越、黃偉堅(jiān)4人到項(xiàng)目與黎劍鋒聘請的管理人員一起從事項(xiàng)目管理工作：其中吳銳彬?yàn)轫?xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理;鄭志鵬為安全員;程越曾擔(dān)任安全員，2017年2月被調(diào)離項(xiàng)目部;黃偉堅(jiān)為資料員。

　　(4)電白集團(tuán)。

　　電白集團(tuán)作為鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程合同簽約承包單位，僅收取掛靠管理費(fèi)，未按法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定建立項(xiàng)目安全管理機(jī)構(gòu)和建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組建項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，未派出專職安全員，未履行專業(yè)分包單位對施工現(xiàn)場的安全管理職責(zé)。電白集團(tuán)董事長為陳慶良，負(fù)責(zé)洽談掛靠合同事項(xiàng)人員為副總經(jīng)理黃偉健。

　　(5)廣州市市政工程監(jiān)理有限公司。

　　廣州市市政工程監(jiān)理有限公司是項(xiàng)目監(jiān)理單位。按照建設(shè)單位與監(jiān)理單位簽訂合同約定，總監(jiān)理工程師是賀利軍，配備21名相關(guān)專業(yè)工程師。實(shí)際上，由于建設(shè)單位表示對賀利軍業(yè)務(wù)水平不滿意，監(jiān)理單位副總經(jīng)理杜志強(qiáng)臨時要求賀利軍將工作移交給晏有志，由晏有志實(shí)際行使總監(jiān)理工程師職權(quán)，而且直到事故發(fā)生前一直未按合同約定在該項(xiàng)目配齊專業(yè)工程師。

　　(6)廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。

　　廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司是該項(xiàng)目的建設(shè)單位。董事長劉先榮負(fù)責(zé)全面工作，由總經(jīng)理孟廣倫負(fù)責(zé)對發(fā)包項(xiàng)目安全生產(chǎn)進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，由總工程師肖錦龍分管工程部和技術(shù)工作，由李寅春負(fù)責(zé)主管工程部有關(guān)土建的工作。

　　(7)市政實(shí)業(yè)。

　　市政實(shí)業(yè)是土建勞務(wù)分包合同簽約承包單位，與市政集團(tuán)簽訂了勞務(wù)分包合同后，市政實(shí)業(yè)未承擔(dān)任何勞務(wù)分包相關(guān)的工作，也未派出人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行管理。經(jīng)查，事發(fā)部位并無相關(guān)勞務(wù)作業(yè)，垃圾儲坑相關(guān)勞務(wù)作業(yè)于事故發(fā)生前已結(jié)束。

　　(8)建安公司。

　　建安公司是消防專業(yè)分包工程承包單位，與市政集團(tuán)簽訂了消防工程專業(yè)分包合同，由黎劍鋒作為建安公司簽約代表簽字，由建安公司組織人員施工。建安公司派出工程部工程師龍嘉年具體負(fù)責(zé)消防工程項(xiàng)目的管理工作。

　　3.施工位置。

　　發(fā)生高處坍塌墜落的事發(fā)操作平臺位于垃圾儲坑廠房屋面已安裝完成的鋼結(jié)構(gòu)上，距垃圾儲坑地面約45.5m，主要用于安裝屋面防腐板，而消防工程煙感設(shè)備安裝也借用該操作平臺實(shí)施。屋面鋼結(jié)構(gòu)南北向長度約71.2m，東西向?qū)挾燃s30m，共有13榀鋼桁架(下稱“屋面桁架”)。屋面桁架的跨度為東西向，平行布置，水平間距不均等。

　　4.施工內(nèi)容。

　　屋面防腐板安裝施工的主要內(nèi)容為作業(yè)人員站在臨時搭設(shè)的操作平臺上安裝屋面的防腐板，事發(fā)前已經(jīng)完成第1列至第7列的屋面防腐板的安裝。而該位置消防工程安裝施工主要為安裝煙感設(shè)備等警示裝置。

　　5.施工時間。

　　據(jù)調(diào)查，操作平臺于2017年3月13日首次搭建，平臺作業(yè)面標(biāo)高45.5米。3月16日，屋頂防腐板安裝作業(yè)正式開始，直至事故發(fā)生前尚未完成。

　　6.事發(fā)操作平臺的施工方式。

　　事發(fā)的屋面防腐板安裝工程是垃圾儲坑廠房頂部的鋼結(jié)構(gòu)工程施工內(nèi)容之一，屬于危險性較大分部分項(xiàng)工程，并未制訂相關(guān)專項(xiàng)施工方案。

　　為確定施工方式，2017年3月初，曾利春施工隊(duì)的曾利春、黃葉喜、楊培軍、李應(yīng)宏和閆華彬5人集中開會，決定制作簡易鋼桁架(下稱“簡易桁架”)和搭設(shè)事發(fā)操作平臺;且為了降低成本，采取局部搭設(shè)方式，操作平臺隨作業(yè)位置移動搭設(shè)。簡易桁架無設(shè)計(jì)圖紙，李應(yīng)宏在花都三華五金店加工廠購買材料后，在廣州宏威鋼結(jié)構(gòu)有限公司的廠房內(nèi)，指導(dǎo)其余4名同鄉(xiāng)共同制作，然后由楊培軍帶領(lǐng)作業(yè)人員負(fù)責(zé)搭建。為適應(yīng)不同間距的狀況，李應(yīng)宏決定將簡易桁架做成活動式，在下弦桿相應(yīng)位置開缺口，用扁鋼代替缺口的方鋼，便于拆除扁鋼后就可直接搭放在屋面桁架下弦桿上。

　　(四)事發(fā)操作平臺基本情況。

　　1.屋面防腐板安裝事發(fā)操作平臺作業(yè)面情況。

　　事故發(fā)生前，現(xiàn)場共有5個完整的、3個拆除或部分拆除的操作平臺，以及40榀簡易桁架。事故發(fā)生后尚有4個完整的操作平臺，第8列的部分操作平臺上集中堆放著一些竹排和簡易桁架。

　　事發(fā)操作平臺位于第8列最西側(cè)部位，其尺寸約6.5m×7.0m。該平臺頂上的屋面防腐板已安裝完畢，第8列以后的屋面防腐板未安裝。

　　2.操作平臺構(gòu)造。

　　單個操作平臺由22-23片竹排和5榀簡易桁架組成，各榀簡易桁架之間無橫向鋼構(gòu)件連系。單片竹排的大小約6800mm×260mm(長×寬)，簡易桁架長約7000mm，高約370mm。

　　部分竹排的頭尾兩端用鐵絲與部分簡易桁架綁扎鋪設(shè)于簡易桁架上，形成操作平臺，搭放在屋面桁架上。搭放使用支座的形式有三種：固定半圓形鞍座、可移動半圓形鞍座和缺口支座。

　　3.操作平臺的使用。

　　施工作業(yè)是從南往北推進(jìn)，即從第1列向第12列的方向推進(jìn)，逐列安裝操作平臺，然后安裝屋面防腐板，操作平臺周轉(zhuǎn)使用。每列可布置4個獨(dú)立的操作平臺a、b、c、d，操作平臺的寬度隨屋面桁架水平間距變化，詳見表1。

　　4.簡易桁架的構(gòu)造和使用。

　　簡易桁架長約7000mm，高約370mm，由方鋼管構(gòu)成。上弦桿方鋼管規(guī)格為40*40*2.0mm，下弦桿和直腹桿為30*30*2.0mm，斜腹桿為30*20*2.0mm。

　　為使簡易桁架可以在不同跨度時均能使用，采用了主要特征為“兩半圓四缺口”的可調(diào)節(jié)跨度的簡易桁架：簡易桁架的一端為固定的半圓形鞍座，另一端為可移動的半圓形鞍座或缺口支座。1、2、3、4號缺口用兩片扁鋼借助螺栓螺母與方鋼管連接形成下弦桿，打開時形成缺口支座，即1號缺口打開作為支座對應(yīng)4.0m的跨度;2號缺口打開(1號缺口閉合)適應(yīng)4.5m的跨度;3號缺口打開(1、2號缺口閉合)適應(yīng)5.0m的跨度;4號缺口打開(1、2、3號缺口閉合)適應(yīng)6.0m的跨度;采用可移動鞍座(1、2、3、4號缺口閉合)適應(yīng)6.5m的跨度。

　　1、2、3、4號缺口位置對應(yīng)的桁架單元為梯形或矩形，每榀簡易桁架存在4個梯形單元或矩形單元。

　　(五)事故發(fā)生前一段時期相關(guān)天氣情況。

　　一是據(jù)從化區(qū)氣象部門提供的氣象記錄數(shù)據(jù)顯示，事故發(fā)生前一周垃圾儲坑廠房所在潭口村周邊普遍降過雨，事發(fā)當(dāng)天凌晨有陣雨。

　　據(jù)距事發(fā)現(xiàn)場較近的民樂中學(xué)自動站(樓面)記錄，3月19日的降雨量32.5mm，3月20日7.7mm，3月22日2.2mm，3月23日7.1mm。3月25日也即事發(fā)當(dāng)天凌晨，受強(qiáng)冷空氣的影響，從化區(qū)氣溫明顯下降，并伴有陣雨。民樂中學(xué)自動站3月25日凌晨1時33分有降雨，7時34分有降雨，7時-8時的小時降雨量為0.1mm。

　　操作平臺竹排存在吸水增重的情況，高處作業(yè)風(fēng)險高。

　　二是根據(jù)地震部門提供的記錄數(shù)據(jù)，事故發(fā)生當(dāng)日無地質(zhì)災(zāi)害情況。

　　(六)事故發(fā)生當(dāng)日工作人員情況。

　　事故發(fā)生當(dāng)日，按照工作安排準(zhǔn)備前往高處操作平臺作業(yè)的有兩組作業(yè)人員，分別是屋面防腐板安裝作業(yè)人員和消防安裝工程作業(yè)人員。其中屋面防腐板安裝作業(yè)人員有13名，分別是饒龍發(fā)、周凌峰、馬永洪、張西超、王廣升、倪啟虎、李文貴、趙澤紅、張興建、楊位祥、寧加友、楊誠和馬超;消防安裝工程作業(yè)人員2名，分別是陳勇華、余宗樺，總共15名作業(yè)人員。事故發(fā)生時，由于楊誠和馬超通過樓梯步行，并未到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，因此事發(fā)時高處操作平臺附近僅有13名作業(yè)人員。

　　1.安全帶使用情況。當(dāng)日僅有陳勇華、余宗樺事先佩戴有安全帶，其他人員均無事先佩戴安全帶，有部分人員的安全帶在前一天下班后放置于事發(fā)操作平臺上，準(zhǔn)備在上了平臺后再行佩戴。

　　2.安全技術(shù)交底情況。屋面防腐板安裝作業(yè)人員未見安全技術(shù)交底記錄。

　　(七)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2017年3月25日7時左右，饒龍發(fā)等15名作業(yè)人員前往工地，于7時20分左右到達(dá)垃圾儲坑卸料平臺，因下雨，作業(yè)人員在卸料平臺避雨未進(jìn)入作業(yè)場所。

　　7時45分左右停雨后，除了2名作業(yè)人員楊誠和馬超通過樓梯步行前往作業(yè)地點(diǎn)外，饒龍發(fā)等13名作業(yè)人員乘坐施工項(xiàng)目人貨梯提升至7層樓面，再從7層樓面陸續(xù)下落至事發(fā)操作平臺。他們陸續(xù)下落操作平臺的位置處于屋面板最低點(diǎn)，是該列屋面板所有下落點(diǎn)中距離施工區(qū)域操作平臺最近最方便的地方，落差約1.3m，該事發(fā)操作平臺上集中堆放了前一天從相鄰列拆除的竹排。

　　建安公司作業(yè)人員陳勇華和余宗樺事先佩戴好了安全帶，登上事發(fā)操作平臺后，陳勇華將安全帶扣在事發(fā)操作平臺簡易桁架上，余宗樺移動到另一塊操作平臺為陳勇華傳遞施工材料和工具;屋面防腐板安裝作業(yè)的部分人員由于前一天下班時他們將安全帶放在該操作平臺上，未事先佩戴好安全帶，他們在到達(dá)事發(fā)操作平臺后再佩戴安全帶，站位相對集中。

　　2017年3月25日7時55分,第1名作業(yè)人員余宗樺已經(jīng)移動到另一塊操作平臺上正準(zhǔn)備給陳勇華遞送工具，第2名人員陳勇華在事發(fā)操作平臺正準(zhǔn)備接余宗樺遞過來的工具，饒龍發(fā)等10名屋面防腐板安裝作業(yè)人員正在進(jìn)行作業(yè)準(zhǔn)備工作，第13名人員寧加友正準(zhǔn)備登上事發(fā)操作平臺，此時事發(fā)操作平臺發(fā)生失穩(wěn)坍塌。

　　饒龍發(fā)等10名作業(yè)人員隨平臺一起墜落地面，另外3名作業(yè)人員寧加友、余宗樺和楊位祥未墜落：寧加友及時抱住上方屋面桁架東西走向的鋼管未墜落;余宗樺未在事發(fā)操作平臺故而未墜落;楊位祥在事發(fā)操作平臺坍塌前發(fā)覺平臺搖晃得厲害，及時采取自救措施，向位于平臺下方的消防管跳去，因抱住消防管未墜落到地面，但因劇烈碰撞而受重傷。

　　墜落地面的10名作業(yè)人員中：饒龍發(fā)等9名作業(yè)人員當(dāng)場死亡;陳勇華因事先佩戴了安全帶，墜落過程中安全帶卡在竹排上，落地前，因竹排垂直先著地，陳勇華吊在竹排上得到緩沖，落地后僅受輕傷。事故發(fā)生時，施工員、安全員、監(jiān)理員均未在事故現(xiàn)場。

　　(八)事故發(fā)生后現(xiàn)場情況。

　　1.事發(fā)操作平臺簡易桁架變形情況。

　　事發(fā)操作平臺的5榀簡易桁架的變形量見表2，其中自編2#簡易桁架的變形量最大，達(dá)到1110mm。見圖2。

　　5榀簡易桁架中最小變形量為650mm，平均變形量為820mm。鞍座內(nèi)表面存在雨水痕跡和事發(fā)時刮蹭的痕跡。

　　2.事發(fā)操作平臺荷載情況。

　　從平臺上墜落的作業(yè)人員、物料、工具及其數(shù)量可知，該平臺上的荷載為：

　　(1)50片竹排，經(jīng)現(xiàn)場稱量并考慮事故前吸收雨水增重的因素，每片竹排25kg～30 kg，50片重約1250kg～1500kg;

　　(2)11名工人，重約715kg;

　　(3)5榀簡易桁架，重約225kg;

　　(4)3袋螺栓螺母墊片、可燃?xì)怏w報警儀、信號線盒，重約100kg;

　　(5)沖擊鉆、電動工具7臺，小計(jì)重15kg～20kg;

　　(6)手工焊焊條，重約20kg;

　　(7)其他輔助材料，重約100kg;

　　荷載合計(jì)，重約2425kg～2680kg。

　　3.事發(fā)操作平臺墜落地點(diǎn)地面情況。

　　在事發(fā)操作平臺垂直墜落下方的水泥防滲地面上，形成一個面積約為5.1m2的撞擊損傷區(qū)域，它距西邊側(cè)墻2300mm～4000mm范圍，長度3000mm。在撞擊損傷區(qū)域內(nèi)存在大小不等的21個撞擊坑，撞擊坑的深度20mm～80mm，最大長度約900mm。

　　墜落的人員中有7名作業(yè)人員墜落在單邊長度小于3米的倒V形范圍內(nèi)，3袋物料的落點(diǎn)集中，墜落竹排的撞擊坑痕跡呈近似直線形態(tài)分布，竹排大部分沿東西取向，4榀簡易桁架墜地后大體上沿南北取向，且比較集中在靠近西側(cè)垃圾儲坑邊緣。

　　4.事發(fā)操作平臺墜落地點(diǎn)安全帶情況。

　　墜落物中安全帶有6套(其中有1套與施工材料一起裝在編織袋里)，其中5套完整，1套明顯受力后斷裂。另外，6套中雙鉤的1套，單鉤的5套。

　　5.事發(fā)操作平臺兜底和臨邊防護(hù)情況。

　　操作平臺未見兜底安全網(wǎng)、生命繩，未見臨邊防護(hù)，操作平臺周圍未見安全及限載警示。

　　(九)事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

　　1.人員傷亡情況。

　　事故造成9人死亡，2人受傷(兩名傷者均已治愈出院)。

　　2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

　　事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB67211-1986)，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失1065萬元。其中人身傷亡后支出的費(fèi)用948萬元，善后處理費(fèi)用12萬元，財(cái)產(chǎn)損失價值5萬元，其他損失100萬元。