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　　作為醫(yī)聯(lián)體先行探索者之一，湖北武漢市的不少醫(yī)院早在2005～2006年，就開始嘗試大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合幫扶的模式。

　　2013年2月，武漢市提出今年要建設(shè)25個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。包括武漢市第一醫(yī)院、武漢市第五醫(yī)院、武漢市普愛(ài)醫(yī)院和武漢市中心醫(yī)院等，已經(jīng)開展了醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。

　　2013年7月，圍繞醫(yī)聯(lián)體的定位、實(shí)現(xiàn)方式和實(shí)施目的，記者記者專訪了武漢市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)主任李滔。

　　記者：醫(yī)療聯(lián)合體是2013年醫(yī)改工作的重點(diǎn)之一。您對(duì)醫(yī)聯(lián)體的概念和內(nèi)涵是如何理解的?

　　李滔：武漢市是中國(guó)醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)源地之一，起步較早。新型醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建是今后醫(yī)改的方向之一，是建立一種新型國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的前瞻性探索。

　　目前中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)布局和患者就醫(yī)仍處于無(wú)序狀態(tài)，主要表現(xiàn)為大醫(yī)院人滿為患，但診療的大多是常見(jiàn)病和多發(fā)病，而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻門可羅雀。

　　我們希望通過(guò)醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建形成一個(gè)新型的、有序的分級(jí)診療體系，這是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的最終目的。某些大醫(yī)院通過(guò)創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體來(lái)盲目擴(kuò)張，搶占醫(yī)療市場(chǎng)，并不是各方期待的效果。

　　對(duì)于今后的醫(yī)改而言，醫(yī)聯(lián)體可以帶來(lái)多方面的好處。首先，對(duì)政府和社會(huì)而言，醫(yī)聯(lián)體能夠使就診次序規(guī)范，醫(yī)療資源分配合理，避免出現(xiàn)無(wú)論醫(yī)院大小都無(wú)序引進(jìn)人才和盲目擴(kuò)張的混亂狀況。其次，對(duì)衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療保險(xiǎn)部門而言，醫(yī)聯(lián)體能夠合理控制醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)醫(yī)保杠桿作用，有效地控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和運(yùn)行費(fèi)用的增長(zhǎng)。再次，醫(yī)聯(lián)體也可以倒逼相關(guān)部門完善管理，推出與運(yùn)行和監(jiān)管相關(guān)的配套政策，進(jìn)而攻堅(jiān)公立醫(yī)院改革難題，走出一條真正有效的改革之道。

　　在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，需要進(jìn)行合理分工，各方各司其職，以預(yù)防為主，把老百姓的公共衛(wèi)生工作做好，把健康管理工作做到位，以最小的投入獲得最大的產(chǎn)出。

　　這意味著，我們需要通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建，將大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的技術(shù)和優(yōu)秀的人才下沉到社區(qū)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診放心、大醫(yī)院轉(zhuǎn)診安心的目標(biāo)。

　　記者：武漢市是醫(yī)聯(lián)體探索的先行者之一。武漢市醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展歷程是怎樣的?

　　李滔: 武漢市從2005～2006年開始探索公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作。這項(xiàng)工作開展幾年后，取得了一定成效，也獲得了原衛(wèi)生部的肯定。2008年，原衛(wèi)生部確定武漢市為公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的試點(diǎn)城市，鼓勵(lì)我們進(jìn)一步探索。

　　一方面，我們努力完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，改善自身的服務(wù)環(huán)境、條件和能力;另一方面，我們鼓勵(lì)大醫(yī)院創(chuàng)新與基層衛(wèi)生服務(wù)體系之間合作的體制和機(jī)制。

　　大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的合作形式，最初是托管和對(duì)口支援。這是一種松散性的合作模式，責(zé)權(quán)利不太明晰，初衷是提升基層衛(wèi)生服務(wù)體系的能力。

　　從2008年開始，我們探索了直管直辦的合作模式，即大醫(yī)院直接管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以武漢市第五醫(yī)院為代表，與其所在區(qū)的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。通過(guò)這幾年的運(yùn)營(yíng)發(fā)展，效果還是不錯(cuò)的。

　　我們下一步計(jì)劃引導(dǎo)大醫(yī)院保留急診和專科門診，將包括普通門診在內(nèi)的其他門診服務(wù)都分下去。

　　如此一來(lái)，患者分級(jí)就診將更加方便快捷。

　　記者：鎮(zhèn)江、西安和北京等地都在開展醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)工作。與這些地市相比，武漢市醫(yī)聯(lián)體的特點(diǎn)是什么?

　　李滔：武漢市是一個(gè)醫(yī)療大市，醫(yī)療資源比較豐富，三級(jí)醫(yī)院就有36家。但是醫(yī)院屬性比較復(fù)雜，包括省屬、市屬、區(qū)屬、軍屬和民營(yíng)等;管理層級(jí)和舉辦方式也比較多樣，不但有政府辦的醫(yī)院，也有企業(yè)和社會(huì)資本辦的醫(yī)院。

　　據(jù)我個(gè)人理解，醫(yī)聯(lián)體的形式可以分為橫向和縱向兩種。橫向醫(yī)聯(lián)體是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，產(chǎn)生聚合效應(yīng)，即一加一大于二的效果，例如目前兒童醫(yī)院結(jié)成的聯(lián)合體。縱向醫(yī)聯(lián)體更看重醫(yī)療體系的建立，而不在于醫(yī)療市場(chǎng)的分割。

　　橫向醫(yī)聯(lián)體更多是院長(zhǎng)們基于市場(chǎng)、醫(yī)院發(fā)展和專科建設(shè)等因素考慮，自發(fā)組成的組織。武漢市鼓勵(lì)創(chuàng)建橫向醫(yī)聯(lián)體，例如我們鼓勵(lì)精神衛(wèi)生和兒科等專科組成醫(yī)聯(lián)體，再例如包括武漢協(xié)和醫(yī)院、亞洲心血管醫(yī)院、湖北省人民醫(yī)院在內(nèi)不少醫(yī)院的心血管專科都很強(qiáng)，我們希望他們能夠整合資源、差異化發(fā)展，形成武漢市心血管專科在全國(guó)乃至全球的拳頭品牌。

　　然而，對(duì)武漢市醫(yī)聯(lián)體探討和探索更多的，是建立基于滿足協(xié)調(diào)性、公平性和有序性等需求的縱向醫(yī)聯(lián)體。

　　簡(jiǎn)言之，武漢市的醫(yī)聯(lián)體更看重建立和諧統(tǒng)一、共贏運(yùn)轉(zhuǎn)的縱向醫(yī)聯(lián)體，而不是基于劃分市場(chǎng)范圍或分割市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)聯(lián)體。武漢市的醫(yī)聯(lián)體從最底層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始建立，以社區(qū)和村為單位，一級(jí)一級(jí)建立起來(lái)，形成“樹枝上醫(yī)療聯(lián)合體”。

　　記者：今年2月，武漢市提出要在今年內(nèi)創(chuàng)建25個(gè)醫(yī)聯(lián)體。如今目標(biāo)完成情況如何?

　　李滔：目前，中心城區(qū)建立了18個(gè)醫(yī)聯(lián)體，比較偏遠(yuǎn)的新區(qū)建立了10個(gè)醫(yī)聯(lián)體，加起來(lái)一共創(chuàng)建了28個(gè)醫(yī)聯(lián)體。不過(guò)，這些醫(yī)聯(lián)體中有發(fā)展比較完善的，也有正在發(fā)展完善過(guò)程之中的，發(fā)展層次和情況不太一樣。

　　這28個(gè)醫(yī)聯(lián)體分為實(shí)體型和契約型兩種。實(shí)體型醫(yī)聯(lián)體約占總數(shù)的2/3，以武漢市第五醫(yī)院、武漢市第九醫(yī)院和黃浦區(qū)人民醫(yī)院為代表。

　　契約型醫(yī)聯(lián)體約占總數(shù)的1/3，以武漢協(xié)和醫(yī)院為代表。未來(lái)如果能夠突破人員身份和管理體制的問(wèn)題，或醫(yī)保支付方式改革能夠繼續(xù)跟進(jìn)，實(shí)體型醫(yī)聯(lián)體可能會(huì)更多一些。

　　記者：實(shí)體型和契約型兩種醫(yī)聯(lián)體，哪種更有利于武漢醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置?目前醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展過(guò)程中，還存在什么障礙?

　　李滔：我們更關(guān)注實(shí)體型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)發(fā)展。但目前來(lái)說(shuō)，實(shí)體型醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)發(fā)展過(guò)程中，還存在不少政策上的障礙，我們也在想辦法解決。

　　首先是人員的身份問(wèn)題。由于醫(yī)院的所屬性質(zhì)不同，人員身份問(wèn)題就成了比較難以逾越的障礙。武漢市第五醫(yī)院和武漢市第九醫(yī)院在這方面有所突破，例如在漢陽(yáng)區(qū)的武漢市第五醫(yī)院就把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的身份統(tǒng)一起來(lái)。但這還是一個(gè)正在探索的過(guò)程。

　　其次是績(jī)效考核和收入分配。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部如何能夠兼顧每位員工的利益，調(diào)動(dòng)他們的積極性，提高他們的工作效率，確保既不會(huì)出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，也不會(huì)出現(xiàn)留著患者不轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，還需探索。

　　另外，還有一些比較小的問(wèn)題，例如人員資質(zhì)問(wèn)題、人員分配問(wèn)題、用藥問(wèn)題、藥品協(xié)調(diào)問(wèn)題、信息化推進(jìn)問(wèn)題等。

　　記者：衛(wèi)生行政部門在醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)建發(fā)展過(guò)程中，發(fā)揮什么作用?

　　李滔：一位朋友從英國(guó)訪問(wèn)回來(lái)后告訴我，他在英國(guó)向遇到的一位醫(yī)療管理者提問(wèn)，在中國(guó)不論大病小病都可以去大醫(yī)院，如果這種模式放在英國(guó)，或者去中國(guó)就醫(yī)，首選是看家庭醫(yī)生還是專科醫(yī)院?

　　英國(guó)醫(yī)療管理者回答，如果在這種模式下，他也愿意先去大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就醫(yī);但是英國(guó)政策規(guī)定，必須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，久而久之，公眾已經(jīng)形成習(xí)慣。

　　如今有些專家和政府相關(guān)部門認(rèn)為，要保障老百姓的就醫(yī)權(quán)力，應(yīng)當(dāng)放開醫(yī)療市場(chǎng)。實(shí)際上，如果放開中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)資源，會(huì)造成更大浪費(fèi)。真正的資源合理使用應(yīng)當(dāng)是有序的。而達(dá)到有序的最重要砝碼就是醫(yī)保政策。醫(yī)保政策是一個(gè)杠桿，能夠撬動(dòng)整個(gè)服務(wù)方式與服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。一旦形成了促進(jìn)有序診療的政策，老百姓就會(huì)慢慢接受，形成習(xí)慣。

　　我們建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，是為未來(lái)醫(yī)保打好基礎(chǔ)。通過(guò)新農(nóng)合做支付方式改革，也是希望能夠產(chǎn)生示范效果。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方深入聯(lián)動(dòng)。

　　衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)發(fā)揮頂層設(shè)計(jì)作用，根據(jù)不同的需求建立不同體系的醫(yī)聯(lián)體。從武漢市創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，我們首先及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，了解在醫(yī)改推進(jìn)過(guò)程中老百姓的真正需求，例如大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療費(fèi)用比較高等。隨后，武漢市衛(wèi)生局進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)，從選擇試點(diǎn)開始進(jìn)行探索。

　　當(dāng)時(shí)選擇武漢市第五醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，從2008年至今也有五六年的時(shí)間了。從去醫(yī)院調(diào)研到后來(lái)的設(shè)計(jì)指導(dǎo)，都是我一手經(jīng)歷的。一開始武漢市第五醫(yī)院不太愿意，我找院長(zhǎng)談了三次話、做了很多工作，才說(shuō)服了他們。我告訴他們，社區(qū)首診是今后的發(fā)展方向，如果大醫(yī)院不積極參與，未來(lái)可能就沒(méi)有門診患者。這需要基于長(zhǎng)遠(yuǎn)而非短期的考慮，需要基于社會(huì)效益而非僅僅經(jīng)濟(jì)效益的考慮。先吃螃蟹的院長(zhǎng)一定是戰(zhàn)略家，能著眼于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。而且，包括區(qū)委區(qū)政府、市委市政府以及衛(wèi)生局在內(nèi)的政府部門，在資金和項(xiàng)目上都會(huì)提供大力支持。

　　武漢市醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)發(fā)展，是一個(gè)持續(xù)的探索過(guò)程，從試點(diǎn)中總結(jié)、總結(jié)后再提煉、提煉后再推廣、再推廣的過(guò)程中再不停地分析完善。我們也會(huì)關(guān)注全國(guó)其他兄弟城市的做法，學(xué)習(xí)吸取他們的好經(jīng)驗(yàn)，納入到我們的方案里，進(jìn)一步完善。

　　記者：您對(duì)未來(lái)武漢市醫(yī)聯(lián)體發(fā)展有何構(gòu)想?

　　李滔：這可以用四個(gè)字來(lái)概括：頂天立地。頂天，是我們高水平的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要代表國(guó)家水平與世界競(jìng)爭(zhēng);立地，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要滿足當(dāng)?shù)乩习傩盏慕】敌枨螅岣咚麄兊慕】邓健ａt(yī)聯(lián)體通過(guò)將立地的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)與頂天的先進(jìn)技術(shù)結(jié)合起來(lái)，使頂天的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加便捷地服務(wù)于基層老百姓。